Upitnik o zdravlju

Osobni podaci

Podaci za Vaš karton u ordinaciji.

Ime Prezime

Datum rođenja

Spol

Adresa

Mobitel E-mail

Zanimanje (neobavezno) Najbliži srodnik (ime i telefon)

Pristanci

Zaštita podataka i način kontakta.

Zaštita osobnih podataka (GDPR)

Kako obrađujemo Vaše podatke

Voditelj obrade: Blistavi Osmijeh.
Svrha: pregled, planiranje i provođenje liječenja te vođenje medicinske dokumentacije.
Podaci: osobni i kontaktni podaci, podaci o zdravlju, potpis te snimke i nalazi nastali tijekom liječenja.
Čuvanje: u rokovima propisanim za medicinsku dokumentaciju, nakon čega se brišu.
Zaštita: odgovori se šifriraju na Vašem mobitelu, a pristup imaju samo ovlašteni djelatnici ordinacije. Podatke ne prodajemo niti ustupamo trećima, osim kad to propisuje zakon.
Vaša prava: pristup, ispravak, ograničenje obrade, prenosivost i brisanje podataka kad to zakon dopušta, te povlačenje privole u svakom trenutku. Pritužbu možete podnijeti Agenciji za zaštitu osobnih podataka (AZOP).

Pristajem na obradu svojih osobnih podataka i podataka o zdravlju u svrhu pregleda i liječenja. (obavezno) Upoznat/a sam s načinom obrade podataka i svojim pravima. (obavezno) Pristajem da se moji anonimizirani podaci i materijali (fotografije, RTG snimke, 3D skenovi) koriste u stručne, znanstvene i obrazovne svrhe. (neobavezno)

Kontakt

Zdravlje

Ovi podaci su važni za Vašu sigurnost tijekom zahvata.

Izabrani liječnik opće prakse (ime i telefon) Lijekovi koje uzimate

Bolesti i stanja

Označite sve što imate ili ste imali.

Druge bolesti ili stanja (neobavezno)

Potpis

Na kraju se potpišite prstom.

Potpisom potvrđujete da su Vaši odgovori točni i potpuni te da ste dali pristanke označene u koraku Pristanci.

Potpis

Potpišite se ovdje

Odgovori se šifriraju na Vašem mobitelu prije slanja. Pročitati ih može samo Vaš liječnik.

S osobnim podacima postupamo u skladu s Općom uredbom o zaštiti podataka (GDPR) i poštujemo sva prava ispitanika.

Upitnik je poslan

Hvala, . Vaš liječnik će pregledati odgovore prije Vašeg dolaska.

Ovu stranicu sada možete zatvoriti.

Odgovori i potpis su šifrirani na Vašem mobitelu.